XX市派驻 JJ组关于集中整治医疗保障基金管理领域违纪违法案件的分析报告

为深入贯彻落实 D中央、国务院关于加强医疗保障基金监管的重要决策部署,根据市委、市政府统一安排,我组于2024年以来,联合市医疗保障局、市卫生健康委等部门,在全市范围内开展了针对医保基金管理领域突出问题的集中整治专项行动。本次行动旨在严肃查处违纪违法案件,堵塞制度漏洞,规范基金使用,切实守护好人民群众的“看病钱”和“救命钱”。现将有关情况分析报告如下。

一、基本情况概述

医疗保障基金是人民群众的健康福祉所系,其安全运行是维护社会稳定、促进社会公平的重要基石。自2024年1月至2025年8月,全市集中整治工作取得了阶段性显著成效。行动期间,全市各级 JJ JC机关与医保、卫健、 GA等部门紧密协作,坚持问题导向,聚焦重点领域和关键环节,综合运用飞行检查、专项督查、大数据筛查、明察暗访等多种监督方式,形成高压震慑态势。

据统计,在此期间,全市共核查定点医药机构2100余家次,查处医保基金管理类违纪违法案件450余起,追回医保基金8700余万元,处以行政罚款及违约金1.2亿元。向司法机关移送涉嫌欺诈骗保犯罪线索30余条,向 JJ JC机关移送公职人员及医务人员涉嫌职务违法、职务犯罪问题线索20余条。共涉及各类定点医药机构180余家,处理相关责任人260余名,其中给予暂停医保服务、解除服务协议等处理的机构50余家,暂停医务人员医保支付资格80余人。通过专项整治,一批长期存在的沉疴积弊得到有效清理,一批胆大妄为的违法犯罪分子受到严厉惩处,医保基金监管制度网越织越密,基金使用环境得到明显净化,专项整治工作达到预期目标。

二、类案特点与规律分析

通过对查处的450余起案件进行梳理归纳,我们发现当前医保基金管理领域的违纪违法行为呈现出以下四个显著特点与规律:

(一)涉案主体日趋多元,基层医疗机构成“重灾区”

从涉案主体看,违规使用医保基金的行为已从过去主要集中于少数大型医院,蔓延至各级各类定点医药机构。本次查处的案件涵盖了公立三甲医院、区县级公立医院、民营医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室乃至连锁药店等所有类型的定点机构。其中,基层医疗机构,特别是乡镇卫生院和村卫生室,由于其内部管理相对薄弱、监管触角延伸不足、服务对象多为信息不对称的农村居民等原因,成为违规行为的“重灾区”。例如,在XX县XX镇卫生院虚构医疗服务案中,当事医生利用下乡体检之便,非法收集数十名特殊供养人员的社保卡,长期实施虚构诊疗、违规转运等行为套取医保基金。此类案件在基层频发,占比接近查处案件总数的40%,反映出基层医保基金监管存在的明显短板。